Paziente: Salvatore di anni 45
Diagnosi secondo il DSM III-Risposta: Disturbo da attacchi di panico con agorafobia
Salvatore ha 45 anni. Vive in un piccolo paesino dell’entroterra siciliano ad alta densità mafiosa. Celibe, dipendente presso un ente pubblico dall’età di 25 anni. Il nucleo familiare è composto da genitori molto anziani pensionati, una sorella con una forma lieve di ritardo mentale di 35 anni,una di 38 anni nubile che lavora presso il panificio di famiglia, un fratello di 43 anni sposato con due bambini panettiere, ed una sorella di 48 anni che vive in una città del nord- Italia coniugata e con due figli.
Situazione lavorativa: svolge l'attività di impiegato presso una amministrazione pubblica. La fonte di invio è la locandina di training autogeno apposta per pubblicità presso l’ufficio dove lavora S.

Durante il primo colloquio, dopo le presentazioni, e create le condizioni di un clima di rassicurazione emotiva, il paziente viene invitato ad esporre il suo "problema". S. si presenta da solo e riferisce di avere disturbi di ansia generalizzata con attacchi di panico da circa 20 anni e che le eccessive preoccupazioni sulle sue condizioni di salute, a quanto pare precarie, gli impediscono una alimentazione variegata e di conseguenza una difficoltà ad allontanarsi da casa, anche per un giorno intero, per paura che i fastidiosi dolori allo stomaco possano manifestarsi.
S. ha già in corso una terapia farmacologica presso un famoso studio di Catania ad indirizzo biologico- riduzionista con scarsi risultati.
Sempre nell'ambito della prima seduta, veniva stipulato il contratto terapeutico. Riferisco a S. che è possibile risolvere il disturbo da lui manifestato, connotandolo sin dall'inizio, in termini di problema, prevalentemente psicologico, e non di malattia, esclusivamente somatica. Propongo, in primo luogo, di effettuare una psicoterapia cognitiva, con sedute settimanali, della durata di circa 45 minuti.
Illustro un programma psicoterapico, finalizzato ad una fase tattica, mirante alla risoluzione del sintomo e ad una fase strategica, tendente all'auto-osservazione, allo studio dell'organizzazione della conoscenza ed al cambiamento o rivoluzione cognitiva. Nell'ambito del trattamento psicoterapico, propongo l'impiego tattico, preliminare, dello strumento farmacologico, costituito da una benzodiazepina a pronto effetto.
In considerazione delle elevate quote d'ansia, nonché della frequenza e dell'intensità degli attacchi di panico, presentati dal paziente, l'utilizzo del farmaco, diminuendo l'intensità delle crisi o addirittura, facendole cessare, avrebbe potuto consentire di migliorare le condizioni per un'adeguata esplorazione comportamentale ed emotiva.
Chiedo, inoltre, a S. di stilare un elenco di situazioni temute e di compilare, insieme al terapeuta, una scala di desensibilizzazione sistematica (gerarchia). Da questo processo di individuazione dei problemi emergono le seguenti situazioni problematiche: ansia generalizzata con attacchi di panico, eccessiva preoccupazione per le condizioni di salute (tratto ipocondriaco)‏, vita metodica e abitudinaria, risvegli notturni, dolori addominali, assenza di una relazione amorosa da più di 20 anni.
Successivamente porta in seduta delle riviste di medicina e si leggono in presenza del terapeuta: ciò gli consente di verbalizzare le proprie emozioni e cognizioni disfunzionali. E' altresì affrontata la paura di guidare la macchina: la presenza del terapeuta in qualità di base sicura, consente l'esplorazione della situazione temuta, in un clima di rassicurazione emotiva.
Nelle sedute successive, sono dati i questionari di autosomministrazione: Agoraphobic Cognitions Questionnaire, Body Sensation Questionnaire, Mobility Inventory for Agoraphobia, Beck Anxiety Inventory, Dysfunctional Attitude Scale. Alla fine di questa fase si formula il progetto terapeutico: risoluzione della problematica ansiosa tramite l’uso del protocollo DEDALO che prevede: l’apprendimento del coping: farmacologico (lorazepam a pronto assorbimento), riconcettualizzazione dei pensieri automatici e disfunzionali circa le condizioni di salute e l’impossibilità di avere una vita sessuale ed affettiva stabile; monitoraggio della vita quotidiana e introduzione di attività di gratificazione, imprevedibili ed emotivamente attivanti.
Per quanto riguarda il lavoro con la famiglia, S. da subito si rifiuta di far partecipare la famiglia convivente, anche se informata dell’inizio della psicoterapia. Al colloquio partecipa la sorella Francesca con cui riferisce di avere un buon rapporto. Nei primi 5 min. in seduta si osserva un elevato livello di Emotività Espressa che riguarda l’intero sistema familiare, entrambi riferiscono che la madre settantenne esercita ancora una certa influenza… circa l’orario di rientro la sera che non deve mai essere più tardi delle 22:00 la madre:“ in paisi è megghiu rientrari prestu picchì nun si sapi mai socchi po’ capitari!!!” Vengono fornite allora delle indicazioni comportamentali: diminuire l’ipercoinvolgimento emotivo attraverso strategie comunicative più adeguate, quali ad esempio il “messaggio io”, diminuire il controllo attraverso le tecniche di negoziazione di regole condivise (quali orari, attività da svolgere in casa….)‏, favorire l’esecuzione graduale di esperienze di esplorazione.
Si inizia cosi la fase tattica della psicoterapia con la pianificazione di esperienze graduali di esplorazione concordata con il terapeuta che prevede l’uso per brevi tratti della macchina, anche di sera con allontanamento graduale dal paese, frequentazione di nuovi ambienti sociali come palestra, piscina e poligono di tiro rivelatosi una grande e nuova passione, l’assegnazione di un diario strutturato a quattro colonne (evento, emozione, pensiero e comportamento) finalizzato all’auto-osservazione.
S. dopo una fase iniziale di difficoltà e rifiuto, comincia ad eseguire con scrupolo gli home work. Contemporaneamente alla psicoterapia in setting individuale, S. esprime il consenso a partecipare ad un gruppo esperienziale di tecniche psicocorporee ed efficacia comunicativa. Il gruppo eterogeneo per età, sesso, e livello di aspettativa tra i partecipanti rappresenta la svolta….S. comincia a“sentire” forme di attrazione e curiosità sessuale verso le donne, che da anni non provava più, e che erano stati ristrutturati a livello cognitivo ed emotivo come forme di ansia e pericolo piuttosto che di piacere.
L’aspetto strategico della terapia procede con l’analisi e la ristrutturazione dei pensieri automatici, dei sistemi di convinzione e degli schemi cognitivi e la ricostruzione della storia di sviluppo. Le linee guida interpretative sono: la vulnerabilità biologica e la familiarità del problema ansioso, lo stile di accudimento ricevuto nell’infanzia con una madre iperprotettiva ed un padre assente, l’individuazione di due eventi di vita scatenanti che provocano la strategia di coping disfunzionale di evitamento e fuga che S. ha completamente eliminato dal suo livello di consapevolezza. Si tratta di un omicidio di mafia a cui S. assiste, in cui un sicario a volto scoperto, uccide circa vent’anni fa nel centro del suo paese un uomo, lasciandolo morto in una pozza di sangue.
L’altro evento è la morte del cugino a soli 30 anni di un carcinoma allo stomaco.
I risultati in merito alla risoluzione del problema ansioso originario sono: gestione dell’ansia con diradamento degli attacchi di panico e riduzione del coping farmacologico, eliminazione dei pensieri automatici circa la preoccupazione per le condizioni di salute, miglioramento della qualità della vita con introduzione di contesti sociali nuovi e stimolanti, assenza di risvegli notturni e dolori addominali.
I risultati rivoluzionari sono: innamoramento e definizione di una relazione amorosa con il progetto futuro che prevede la nascita di un figlio. S., infatti, nonostante le opposizioni da parte della sua famiglia di origine, da quasi un anno ha una relazione affettiva stabile con una coetanea del suo paese. Etichettata dal contesto sociale come una donna di facili costumi perché separata, ha rappresentato per S. una opportunità di crescita ed autonomia dalla cultura arretrata del proprio contesto, con la riscoperta felicità del suo essere uomo!
In conclusione la vita di S. appare più ricca di situazioni stimolanti.
Il trattamento terapeutico lo ha reso più emotivo e sicuro di sé, non ha più paura di rientrare molto tardi la sera, entusiasta e di maggiore iniziativa ha deciso di allontanarsi dalla famiglia di origine prendendo casa nel capoluogo nisseno e vivendo pienamente e intensamente la sua rivoluzionata… sessualità.
Attualmente è in follow up con un colloquio ogni due mesi.
Una nota a parte merita la relazione terapeutica, che rappresenta un fattore di cambiamento e di successo della terapia talmente importante da incidere in maniera spesso più decisiva delle tecniche terapeutiche stesse. Essa scaturisce da due fronti:
i pattern del terapeuta
i pattern del paziente
Con Salvatore è apparso inizialmente difficile instaurare una relazione di reciproca fiducia e collaborazione.
All’inizio molto sospettoso e poco incline ad esporsi è divenuto, durante le successive sedute, chiaramente ansioso ed agitato effettuando numerosi test sul terapeuta.
Immancabili sono state le resistenze al cambiamento che S. ha messo in atto, grazie alle sue straordinarie capacità di manipolazione e controllo dell' ambiente.
Il terapeuta con un atteggiamento disponibile, empatico ma, abbastanza assertivo e direttivo per istituire, fin dal principio, una solida leadership, ha fatto “esperire” e “spiegare” una relazione di base sicura, che ha avuto come effetto rivoluzionario la fiducia in S. di riprendere le competenze di esplorazione…
Dall’equilibrio tra Amore e Psiche … si sviluppa una forte “tensione emotiva” che spinge l’uomo a vivere la complessità della vita