8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.

Il comportamento dipendente e sottomesso è finalizzato a suscitare protezione, e nasce da una percezione di sé come incapace di funzionare adeguatamente senza l'aiuto di altri. Gli individui con Disturbo Dipendente di Personalità hanno grande difficoltà a prendere le decisioni quotidiane (per es., il colore della camicia da indossare per il lavoro, o se portare un ombrello) senza un'eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni da parte degli altri (Criterio 1).

Questi individui tendono ad essere passivi, e a permettere ad altre persone (spesso una persona singola) di prendere l'iniziativa e di assumere la responsabilità per la maggior parte dei settori della loro vita (Criterio 2). Gli adulti con questo disturbo tipicamente dipendono da un genitore o dal coniuge per decidere dove devono vivere, che tipo di lavoro dovrebbero avere, e di quali vicini devono essere amici. Gli adolescenti con questo disturbo possono permettere a un genitore (o a entrambi) di decidere cosa dovrebbero indossare, chi frequentare, come dovrebbero trascorrere il tempo libero, e quale scuola o corso universitario frequentare. Questa necessità che gli altri si assumano le responsabilità va al di là delle richieste appropriate per l'età e la situazione (per es., le necessità specifiche dei bambini, delle persone anziane, e dei portatori di handicap).

Il Disturbo Dipendente di Personalità può manifestarsi in un individuo con una grave condizione medica generale o disabilità, ma in tali casi la difficoltà nel prendere responsabilità deve andare al di là di quanto si associa generalmente con quella condizione o disabilità. Poiché temono di perdere il supporto o l'approvazione, gli individui con Disturbo Dipendente di Personalità spesso hanno difficoltà ad esprimere il disaccordo verso altre persone, specialmente verso coloro da cui sono dipendenti (Criterio 3). Questi individui si sentono talmente incapaci di funzionare autonomamente che concorderanno su ciò che ritengono sbagliato, piuttosto che perdere l'aiuto di coloro che ricercano per essere guidati. Non si arrabbiano adeguatamente con le persone da cui necessitano supporto e accudimento per timore di allontanarli. Se le preoccupazioni dell'individuo riguardo alle conseguenze dell'espressione del disaccordo sono realistiche (per es., timori realistici di castigo da parte di un coniuge violento), il comportamento non dovrebbe essere considerato come prova di un Disturbo Dipendente di Personalità.

Gli individui con questo disturbo hanno difficoltà ad iniziare progetti o fare cose in modo indipendente (Criterio 4). Essi mancano di sicurezza in se stessi, e credono di avere necessità di aiuto per iniziare e portare avanti dei compiti. Aspetteranno gli altri per iniziare le cose, poiché credono che di regola gli altri facciano meglio. Questi individui sono convinti di essere incapaci di funzionare indipendentemente, e si presentano come inetti e bisognosi di assistenza costante. Possono, comunque, funzionare adeguatamente se hanno la sicurezza che qualcun altro stia supervisionando e approvando. Possono temere di diventare o di apparire più competenti, poiché possono credere che questo conduca all'abbandono. Poiché contano sugli altri per gestire i propri problemi, spesso non acquisiscono gli strumenti per vivere adeguatamente, perpetuando così la dipendenza.

Gli individui con Disturbo Dipendente di Personalità possono giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, anche al punto di offrirsi per compiti spiacevoli, se tale comportamento gli procurerà le cure di cui hanno bisogno (Criterio 5). Sono pronti a sottomettersi a ciò che gli altri vogliono, anche se le richieste sono irragionevoli. La loro necessità di mantenere un legame importante spesso risulta in relazioni sbilanciate o distorte. Possono fare sacrifici straordinari, o tollerare l'abuso verbale, fisico o sessuale. (Si deve notare che questo comportamento dovrebbe essere considerato prova del Disturbo Dipendente di Personalità solo quando può essere chiaramente stabilito che per l'individuo sono possibili alternative).

Gli individui con questo disturbo si sentono a disagio o indifesi quando sono soli, a causa del timore esagerato di essere incapaci di prendersi cura di sé (Criterio 6). Seguiranno "passo passo" altre persone importanti proprio per evitare di stare da soli, anche se non sono interessati o coinvolti in ciò che sta accadendo.

Quando termina una relazione importante (per es., la rottura con un amante, la morte di una figura protettrice), gli individui con Disturbo Dipendente di Personalità possono cercare con urgenza un'altra relazione che fornisca la cura e il supporto di cui hanno bisogno (Criterio 7). La loro convinzione di essere incapaci di funzionare in assenza di una relazione stretta li motiva ad attaccarsi rapidamente e indiscriminatamente ad un'altra persona.

Gli individui con questo disturbo sono spesso preoccupati dal timore di essere lasciati a prendersi cura di sé (Criterio 8). Si vedono così totalmente dipendenti dal consiglio e dall'aiuto di un'altra persona importante che temono di essere da essa abbandonati anche quando non vi sono motivi per giustificare tale paura. Le paure, per essere considerate evidenza di questo criterio, devono essere eccessive e non realistiche. Per esempio, un uomo anziano affetto da cancro, che si trasferisce nella casa del figlio per essere curato, esibisce un comportamento dipendente appropriato date le circostanze di vita della persona.

Comprensione psicodinamica. Sebbene gli psicoanalisti del passato ritenessero che i problemi di dipendenza fossero connessi con difficoltà nella fase orale dello sviluppo psicosessuale, questa concezione oggi non è ampiamente condivisa. Nella storia dei pazienti con disturbo dipendente di personalità è più probabile che sia presente un modello pervasivo di rinforzo genitoriale sulla dipendenza che agisce in tutte le fasi dello sviluppo. Famiglie caratterizzate da una ridotta espressività, scarsa indipendenza e elevato controllo. Si riscontra in individui affetti da questo disturbo un pattern di attaccamento invischiato: molti pazienti sono cresciuti con genitori che in un modo o nell’altro hanno comunicato che l’indipendenza era piena di pericoli. L’aggrapparsi agli altri dei pazienti dipendenti spesso maschera l’aggressività. Può essere visto come una formazione di compromesso, nel senso che difende dall’ostilità che contemporaneamente viene espressa. Il comportamento dipendente può essere anche un modo per evitare la riattivazione di esperienze traumatiche del passato. Sullo sviluppo di una dipendenza interpersonale sembrano esercitare una modesta influenza anche componenti genetiche; nel quadro complessivo anche un temperamento su base biologica può quindi rappresentare un fattore eziologico.

Manifestazioni e disturbi associati. Gli individui con Disturbo Dipendente di Personalità sono spesso caratterizzati da pessimismo e dubbi, tendono a sminuire le proprie capacità e qualità, e possono riferirsi costantemente a se stessi come "stupidi". Ritengono la critica e la disapprovazione come prova della propria mancanza di valore, e perdono fiducia in sé stessi. Possono ricercare iperprotezione e autorità dagli altri. Il funzionamento lavorativo può risultare compromesso se viene richiesta iniziativa indipendente. Possono evitare posizioni di responsabilità e diventare ansiosi quando sono posti di fronte a decisioni. Le relazioni sociali tendono ad essere limitate a quelle poche persone da cui l'individuo è dipendente. Possono presentare un rischio aumentato per i Disturbi dell'Umore, Disturbi d'Ansia e Disturbi dell'Adattamento. Il Disturbo Dipendente di Personalità spesso concomita con altri Disturbi di Personalità, specialmente con i Disturbi Borderline, Evitante e Istrionico di Personalità. Una malattia fisica cronica o il Disturbo di Ansia di Separazione nella Fanciullezza o nella Adolescenza possono predisporre l'individuo a questo disturbo.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere. Il grado in cui i comportamenti dipendenti sono considerati appropriati varia tra le differenti età e i gruppi socioculturali. L'età e i fattori culturali devono essere considerati nella valutazione della soglia diagnostica di ogni criterio. Il comportamento dipendente deve essere considerato caratteristico del disturbo solo quando è chiaramente in eccesso rispetto alle norme culturali dell'individuo o riflette preoccupazioni non realistiche. È caratteristica di certe società un'enfasi su passività, gentilezza e deferenza, e possono essere malinterpretate come tratti del Disturbo Dipendente di Personalità. Analogamente, alcune società possono incoraggiare in modo differenziato il comportamento dipendente nei maschi e nelle femmine. Questa diagnosi dovrebbe essere utilizzata con grande cautela, o non affatto, nei bambini e adolescenti, nei quali il comportamento dipendente può essere adeguato allo stadio dello sviluppo. In ambienti clinici, questo disturbo è stato diagnosticato più frequentemente nelle femmine; questo fatto può essere tuttavia correlato a stereotipi culturali legati al genere , che considerano la dipendenza più accettabile nelle femmine e consentono alle donne di esprimerla in maniera più vistosa.

Considerazioni psicoterapeutiche. La psicoterapia dei pazienti con disturbo dipendente di personalità presenta sin dall’inizio un dilemma terapeutico: affinché questi pazienti superino i loro problemi di dipendenza, devono prima sviluppare una dipendenza nei confronti del terapeuta. Spesso questo problema viene elaborato in una forma specifica di resistenza, per cui il paziente vede la dipendenza dal terapeuta come una meta invece di considerarla come mezzo per raggiungere una meta. Dopo qualche tempo questi pazienti possono dimenticare la natura della sofferenza che li ha condotti in terapia, e il loro unico scopo diventa il mantenimento del loro attaccamento al terapeuta. Temendo la fine della terapia, possono ripetutamente ricordare al terapeuta quanto si sentano spaventati per essere sicuri che essa continui. Se il terapeuta pone in evidenza qualche miglioramento, il paziente può paradossalmente peggiorare, poiché il pensiero del miglioramento è identificato con la fine della terapia. Una regola pratica nel trattare i pazienti dipendenti è quella di ricordare che ciò che dicono di volere probabilmente non è ciò di cui hanno bisogno. Tenteranno di far si che il terapeuta dica loro cosa devono fare, permettendo che la loro dipendenza continui e colluda con il loro evitare di prendere decisioni. Il terapeuta deve sentirsi sereno nel frustrare queste tendenze e nel promuovere l’indipendenza di pensiero e azione del paziente. Un’altra comune evoluzione transferale consiste nell’idealizzazione del terapeuta; il paziente può cominciare a considerare il terapeuta come “colui che sa tutto”, e dunque desiderare di trasferire su di lui tutte le responsabilità per le decisioni importanti. Il paziente può persino cercare di ostacolare il raggiungimento degli obiettivi terapeutici per dimostrare che non può pensare o funzionare indipendentemente dal terapeuta. Una psicoterapia a tempo determinato può avere successo con questi pazienti perché costringe i pazienti ad affrontare le loro ansie più profonde relative alla perdita e all’indipendenza. I pazienti con un disturbo di personalità dipendente creano di solito problemi di controtransfert che sono correlati a conflitti sulla dipendenza nei loro terapeuti. Gli psicoterapeuti devono prestare attenzione a sentimenti controtransferali di disprezzo o sdegno nei confronti del paziente dipendente. I desideri del paziente possono entrare in risonanza con quelli inconsci del terapeuta, e una sintonia empatica con tali desideri di dipendenza può risultare estremamente problematica. I terapeuti che rifiutano i desideri del paziente possono stare ripudiando nello stesso tempo anche i propri desideri. Altre difficoltà controtransferali sono legate al compiacimento per l’idealizzazione da parte del paziente, che porta il terapeuta a evitare di confrontarsi con la mancanza di cambiamenti reali nel paziente.

Diagnosi differenziale. Il Disturbo Dipendente di Personalità deve essere distinto dalla dipendenza che insorge come conseguenza di disturbi di Asse I (per es., Disturbi dell'Umore, Disturbo di Panico e Agorafobia) e come risultato di condizioni mediche generali. Il Disturbo Dipendente di Personalità ha un esordio precoce, un decorso cronico e una modalità di comportamento che non si manifesta esclusivamente durante un disturbo di Asse I o Asse III. La diagnosi di disturbo dipendente di personalità viene raramente posta come diagnosi principale. Associate a questo disturbo sull’asse I del DSM IV troviamo depressione maggiore, alcuni disturbi d’ansia, disturbo bipolare e disturbi dell’alimentazione. Il disturbo dipendente di personalità presenta una serie di comportamenti e tratti disfunzionali che sono correlati ad un’ampia gamma di patologie della personalità; in effetti la maggior parte degli studi dimostra che un paziente con questa diagnosi incontrerà anche i criteri di diversi altri disturbi dell’asse II. Altri Disturbi di Personalità possono essere confusi con il Disturbo Dipendente di Personalità poiché hanno certe caratteristiche in comune. È, quindi, importante distinguere tra questi disturbi in base alle differenze delle loro caratteristiche specifiche. Comunque, se un individuo presenta caratteristiche di personalità che soddisfano i criteri per uno o più Disturbi di Personalità oltre al Disturbo Dipendente di Personalità, tutti possono essere diagnosticati. Sebbene molti Disturbi di Personalità siano caratterizzati da manifestazioni dipendenti, il Disturbo Dipendente di Personalità può essere distinto per il comportamento sottomesso, reattivo, e dipendente in modo predominante. Il Disturbo Dipendente di Personalità e il Disturbo Borderline di Personalità sono caratterizzati dal timore di abbandono; comunque, l'individuo con Disturbo Borderline di Personalità reagisce all'abbandono con sentimenti di vuoto emotivo, rabbia, e pretese, mentre l'individuo con Disturbo Dipendente di Personalità reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione, e ricerca con urgenza una relazione sostitutiva che fornisca accudimento e supporto. Il Disturbo Borderline di Personalità può essere ulteriormente distinto dal Disturbo Dipendente di Personalità per una modalità particolare di relazione, instabile e intensa. Gli individui con Disturbo Istrionico di Personalità, come quelli con Disturbo Dipendente di Personalità, hanno un forte bisogno di rassicurazione e approvazione, e possono apparire infantili e dipendenti. Comunque, diversamente dal Disturbo Dipendente di Personalità, che è caratterizzato da un comportamento modesto e docile, il Disturbo Istrionico di Personalità è caratterizzato da una sgargiante socievolezza, con richieste attive di attenzione. Sia il Disturbo Dipendente di Personalità che il Disturbo Evitante di Personalità sono caratterizzati da sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica, e necessità di rassicurazione; comunque, gli individui con Disturbo Evitante di Personalità hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e rifiutati, che si ritirano a meno che non siano certi di essere accettati. Al contrario, gli individui con Disturbo Dipendente di Personalità hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti, piuttosto che evitare e ritirarsi dalle relazioni. Il Disturbo Dipendente di Personalità deve essere distinto da una Modificazione della Personalità Dovuta ad una Condizione Medica Generale, nella quale i tratti emergono a causa degli effetti diretti di una condizione medica generale sul sistema nervoso centrale. Deve anche essere distinto dai sintomi che possono svilupparsi in associazione con un uso cronico di sostanze (per es., Disturbo Correlato a Cocaina, Non Altrimenti Specificato). Molti individui manifestano tratti dipendenti di personalità. Solo quando questi tratti sono inflessibili, maladattivi e persistenti, e causano compromissione funzionale significativa o sofferenza soggettiva, configurano il Disturbo Dipendente di Personalità.